Несросшийся перелом ладьевидной кости

Часто боль в кисти может быть связана с застарелым переломом ладьевидной кости. Классическая история пациента с ложным суставом ладьевидной кости выглядит примерно так: когда-то давно была травма руки, за помощью не обращался или в травмпункте сделали рентген и сказали, что все нормально и "помажьте мазью, само заживет", со временем боль стала по-меньше, но ограничение движений сохраняется и прежнюю нагрузку кисть уже не выдерживает.
При выполнении рентгенограмм, выявляется перелом ладьевидной кости.  Точно понятно, что накладывать гипс уже поздно, и помочь может только операция. И здесь встает вопрос: оперировать или не оперировать?
Мы достоверно знаем, что нестабильность запястья, которая возникает при подобной травме рано или поздно приводит к остеоартрозу и спонтанное выздоровление не описано в литературе. 
В зависимости от уровня перелома, степени кровоснабжения отломков и динамики прогрессирования болевого синдрома можно попробовать определиться с прогнозом.
Что можно сказать о результатах оперативного лечения?
При анализе 1121 статьи, в которых предложено 36 видов операций, получены следующие результаты (данные из Green's Operative Hand Surgery 6th, 2010):
Фиксация спицами с использованием костной пластики для коррекции угловой деформации приводила к сращению в 77% случаев, тогда как при фиксации винтом уровень сращения был 94%.
Ранние движения в кисти после операции были сравнены с фиксирующей повязкой на 6 и более недель, в результате срослось 74% переломов.
Лечение пациентов с асептическим некрозом проксимального фрагмента было успешным в
88% случаев при использовании кровоснабжаемого костного трансплантата и в 47% при использовании некровоснабжаемой кости и самокомпрессирующего винта.
Основываясь на таких результатах можно заявлять, что фиксация винтом стабильнее фиксации спицей, при достижении стабильного остеосинтеза иногда можно избежать длительной иммобилизации, для подтвержденного асептического некроза фрагмента кости значимо лучшие результаты дает кровоснабжаемый костный трансплантат.

Это интересные научные данные, но все же, делать операцию или нет?

Оперировать несросшийся перелом следует при наличии болей, которые мешают в повседневной жизни. После сращения кости эти боли должны пройти, сила кисти увеличиться и прогрессирование разрушения запястья должно остановиться. Однако не следует ожидать, что рука будет чувствовать себя точно так же, как вторая неповрежденная. Почти всегда сохраняется ограничение движений в кистевом суставе, может быть небольшой отек мягких тканей в месте операционного доступа.

Перелом ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости - наиболее частое место перелома для костей запястья. Такая травма может быть получена при падении на разогнутую кисть или других нагрузках в области запястья.
Для диагностики используется в первую очередь рентген: прямая, боковая и косая проекции. При возникновении подозрений на перелом при осмотре и анализе рентгенограмм мы настоятельно рекомендуем компьютерную томографию. При выполенении КТ можно точно выявить перелом и наличие сопутствующих повреждений.
Несмещенный перелом ладьевидной кости можно лечить консервативно (без операции), лечение заключается в длительной иммобилизации (10-12 недель). В наших силах сделать эти 3 месяца более комфортными, заменив тяжелый гипс на легкий термоформуемый пластиковый фиксатор.  Также возможно оперативное лечение - наиболее эффективным и элегантным способом является закрытый остеосинтез самокомпрессирующим винтом Герберта. Это значит, что введение винта производится под контролем рентгена по спице через прокол в коже. Фиксация перелома винтом позволяет раньше начать движения в кисти и значимо сократить сроки лечения.
Для смещенных переломов, также переломов с компрессией губчатого вещества кости для достижения хорошего результата лечения необходима открытая операция с замещением костного дефекта (костной пластикой).
Достоверно известно, что вероятность сращения перелома ладьевидной кости зависит от уровня перелома - чем проксимальнее (ближе к лучевой кости) линия перелома, тем меньше шансов на сращение.
Почему же так важна ладьевидная кость и так неприятны последствия ее переломов? Дело в том, что кости в запястье связаны сложными биомеханическими взаимоотношениями, и в норме эта система позволяет выполнять большой объем движений при сохранении стабильности. Ладьевидную кость можно назвать связующим звеном между проксимальным и дистальным рядами запястья. Именно на нее ложиться наибольшая нагрузка при хвате и опоре на кисть. При переломе ладьевидной кости развивается нестабильность, которая захватывает все кости запястья.  При потере стабильности происходит износ суставного хряща и развитие остеоартроза, что часто связано с постоянными болями, которые усиливаются при нагрузке.
Даже если на начальном этапе (сразу после травмы), перелом ладьевидной кости не был выявлен и должным образом вылечен, это не значит, что ничего сделать нельзя. Если вас беспокоят боли в запястье, они мешают выполнять привычные движения и ограничивают вашу повседневную активность - это повод обратиться к врачу. На современном этапе развития кистевой хирургии предложено немало способов улучшить стабильность запястья и снять болевой синдром, даже в случае коллапса запястья, связанном с несросшимся переломом ладьевидной кости. Подробнее с этими методиками вы можете ознакомиться в соответствующих разделах. 
Иллюстрации по теме.

Фиксаторы для кисти и "пластиковый гипс".

Травмы и переломы у многих прочно ассоциируются с гипсом и большими крепкими мужчинами в белых халатах, его накладывающими.
Также все знают, что гипс и повязки из гипса тяжелые и неудобные, они натирают мозоли, чешутся и доставляют массу неприятностей.
В последнее время получает все бОльшую популярность так называемый "пластиковый гипс", который по блату и за небольшую денежку может наложить травматолог в любом районом травмпункте. Это действительно делает фиксирующую повязку более легкой и комфортной, а процесс выздоровления более приятным. Минусом такой фиксации является отсутствие возможности ее снять самостоятельно. Даже при наличии специалиста это мероприятие довольно трудоемкое и требует специального инструмента (осцилляторной пилы).
Однако прогресс не стоит на месте и появляются все новые решения для наложения фиксирующих повязок. На рынке подобных услуг в Санкт-Петербурге популярен материал Турбокаст и, соответственно, повязки из него. Казалось бы, что может быть лучше: специально раскроенный лист формуется индивидуально под пациента, при повторном разогревании можно внести коррективы, у фиксатора есть молния, и снять его не представляет никаких трудностей. Но и здесь есть небольшой подвох - стоимость.  Розничная цена для ортеза на запястье составляет 5500 рублей, а на локоть 7500 рублей (прайс от 12.01.2012). Конечно, мы привыкли, что за современные технологии приходится платить, но такая цена мне кажется завышенной.
Из рабочей командировки во Францию летом 2012 года я привез материал бельгийской компании Orfit для изготовления ортезов и фиксаторов для кисти и запястья. По философии этот материал очень похож на Турбокаст, но работать с ним намного приятнее и удобнее. Также значимым преимуществом материалов Orfit является цена, мы можем делать фиксаторы в 1,5-2 раза дешевле, чем аналогичные конструкции из Турбокаста. Еще одним важным моментом являются бОльшие возможности для "творчества" - можно отформовать маленькие фиксаторы для пальцев, делать этапные повязки для лечения тугоподвижных суставов, делать динамические повязки для лечения контрактур.
Ортезирование (изготовление индивидуальных фиксаторов) - это не только иммобилизация после травм - переломов и растяжений, но и важный инструмент для консервативного лечения хронических заболеваний, таких как синдром запястного канала, тендинит Де Кервена, артроз основания первой пястной кости (ризартроз) и прочих.
Фото фиксаторов для кисти здесь.