Компартмент синдром

Хронический компартмент синдром (compartment syndrome) характерен для спортсменов и людей, имеющих большую нагрузку на руки. 

Классическая картина заболевания выглядит так: человек начинает привычную тренировку и через несколько минут возникает боль в мышце (на предплечье - это чаще всего ладонно-внутренняя поверхность). Стоит прекратить нагрузку и боль проходит. Характерные виды спорта - это теннис, гимнастика, вело и мотоспорт, а также другие виды активности, где требуется сильный и долгий хват. 

При осмотре практически не удается найти каких-либо признаков повреждения костей, связок, сухожилий или нервов. Может быть только легкая болезненность по ходу локтевого сгибателя запястья (flexor carpi ulnaris).

Почему же возникает боль в руке? 

Дело в том, что мышечные волокна на предплечье (и не только на предплечье) заключены в нерастяжимые фасциальные футляры. При чрезмерных нагрузках объем мышцы увеличивается, и повышается давление внутри компартмента (несколько мышц, объединенных общей соединительнотканной оболочкой - фасцией). 

Единственным инструментальным методом диагностики является прямое измерение давления в мышце. 

Лечение этого заболевания следует начинать с реабилитационных мероприятий, которые будут включать в себя массаж, мануальную терапию, выполнение специальных упражнений, а также пересмотра техники и режима тренировок. При отсутствии эффекта выполняют фасциотомию - операцию по рассечению фасции, того самого футляра, в котором "тесно" мышце. При этом не обязательно разрезать кожу на всем протяжении мышцы, адекватный релиз (освобождение) мышцы возможен и при использовании нескольких маленьких разрезов. После операции важно снова встретиться с реабилитологом для плавного возвращения к привычным нагрузкам. 

Костный выступ на запястье

Твердое возвышение на тыле кисти может быть связано с краевыми костными разрастаниями в пястно-запястных суставах в основании второй и третьей пястной кости. Это происходит из-за артрозных изменений в этих суставах.
Чаще всего это возвышение ничем не беспокоит, но иногда возникает боль и отек.
Мы достоверно не знаем, почему развивается артроз в этих суставах. Можно предположить, что это связано с значимо меньшим объемом движений в 2 и 3 пястно-запястных суставах по сравнению с 4 и 5 лучами. Такие условия вызывают гораздо бОльшую нагрузку на суставные поверхности и их износ.
Для подтверждения этого диагноза, как правило, достаточно осмотра и рентгенограмм.
Лечение начинают с разгрузки кисти, применения нестероидных противовоспалительных средств в виде местных гелей или в таблетках. При отсутвии эффекта следующим шагом в лечении является местная блокада с глюкокортикостероидным препаратом (дипроспан). Результаты блокады могут быть непредсказуемыми: одни пациенты отмечают снижение болей в течение нескольких недель, некоторые могут полностью избавиться от неприятных ощущений в этой области на несколько лет. Как любая инвазивная процедура, местная блокада может иметь осложнения (гиперпигментация, инфекция, повреждение сухожилий), однако в своей практике я с этим не встречался.
Если и блокада не принесла желаемого результата, тогда следует назначить дату операции. Суть вмешательства заключается в резекции выступающих костных разрастаний. Эта процедура проводится под региональной анестезией, среднее время 30-40 минут.
После операции швы снимают на 14е сутки, и к этому времени, в большинстве случаев, рукой уже можно пользоваться. В первое время могут быть небольшие боли в области операционной раны, с ними вполне можно справиться с помощью обезболивающих препаратов.
Рецидивы, т.е. новые разрастания, после таких операций мне не встречались ни в литературе, ни в практике. 

Синдром перекреста

Синдром перекреста (intersection syndrome) - еще одна форма тендинита на предплечье. Это заболевание встречается гораздо реже теносиновита Де Кервена и имеет другое анатомическое объяснение.
Синдром перекреста называется так, потому что вызван конфликтом скрещивающихся мышц - лучевых разгибателей запястья (длинного и короткого) и короткого разгибателя большого пальца.

Также как для большинства тендинопатий, для синдрома перекреста не удается выделить какой-либо точной причины. Наибольшее значение имеет перегрузка запястья и кисти.
При данном заболевании болезненная точка находится несколько выше на предплечье, чем при тендините Де Кервена и боль усиливается в большей степени при разгибании кисти, а не при движении первого пальца. Часто пациентов пугает характерный хруст при скольжении мышц, однако не следует этого боятся.
Лечение в целом схоже с тендинитом Де Кервена, однако фиксирующий ортез имеет другую конфигурацию (он должен захватывать не только 1 палец, но и кистевой сустав).
При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения (фиксатор, противовоспалительные, лед, физкультура, местная блокада) выполняют операцию, при которой разделяют участвующие в процессе мышцы от сформировавшихся в этой области спаек.
Синдром перекреста может сопровождаться онемением на тыле кисти - в области большого и указательного пальцев. Это происходит из-за вовлечения поверхностной ветви лучевого нерва. Такое состояние называется нейропатией Вартенберга. При положительном результате от консервативной терапии онемение может сохраняться несколько дольше, чем болевой синдром, вызванный тендинитом. При выполнении операции следует учитывать, что так же и веточка нерва нуждается в освобождении от спаек.

Тендинит Де Кервена

Боль в области запястья, связанная с движением 1 пальца была впервые описана швейцарским хирургом Фрицем Де Кервеном в 1895 году.
На данный момент это заболевание имеет несколько названий: болезнь Де Кервена, тендинит Де Кервена, стилоидит, палец геймера, растяжение посудомойки, палец молодой мамы, стенозирующий теносиновит Де Кервена.
Нет одной точной причины возникновения этого состояния, однако существует связь с чрезмерной нагрузкой на большой палец и анатомическими особенностями строения 1 канала разгибателей кисти.
Мы точно знаем, что именно происходит в кисти при тендините Де Кервена. Дело в том, что все сухожилья на кисти проходят в костно-фиброзных влагалищах (каналах) на уровне запястья и по какой-то причине эти каналы становятся слишком узкими для нормального скольжения сухожилий.
Болезнь, описанная Де Кервеном, касается первого компартмента разгибателей кисти, в котором лежат длинная мышца, отводящая большой палец, и короткий разгибатель. Именно эти мышцы в большей степени отвечают за разгибание и отведение первого пальца.
Неудивительно, что боль в запястье часто встречается у молодых мам, которые сталкиваются с новой и непривычной нагрузкой - поднятие своего новорожденного ребенка.
Диагностика тендинита Де Кервена не составляет труда, однако справиться с симптомами бывает непросто. В первую очередь следует найти характерную болезненную точку на верхушке шиловидного отростка лучевой кости, боль будет усиливаться при полном сгибании первого пальца и при его разгибании под нагрузкой (тест Финкельштейна).
Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с артрозом основания первого пальца, синдромом перекреста и нейропатией Вартенберга.
Лечение начинают с разгрузки и противовоспалительной терапии. Разгрузка достигается путем избегания болезненных движений и иммобилизации в ортезе (существуют готовые фиксаторы, также возможно изготовление индивидуального). Противовоспалительные средства могут быть использованы в виде местных гелей и мазей или в таблетках для приема внутрь, хороший эффект будет давать массаж с кубиком льда. В большинстве случаев это заболевание поддается консервативному лечению.
Следующим шагом может быть местная инъекция с гормональным противовоспалительным препаратом (дипроспан). Достоверные данные о продолжительности эффекта от блокады со стероидами отсутствуют, наверняка можно заявлять, что эта процедура значимо снижает боль при нагрузке и может служить промежуточным шагом между консервативным лечением и операцией.
Наиболее патогенетически обоснованным методом лечения является рассечение 1 компартмента разгибателей и освобождение сухожилий, т.е. операция. При этом делается поперечный разрез до 1,5 см в проекции шиловидного отростка лучевой кости и рассекается связка, удерживающая сухожилья. При выполнении данного вмешательства мы зачастую отмечаем, насколько толстым и плотным может становиться этот удерживатель разгибателей. Это придает уверенности в том, что при длительном течении тендинита Де Кервена, операция - это единственный выход из положения.