Синдром запястного канала - это заболевание, вызванное сдавлением срединного нерва на уровне запястья, это наиболее частая компрессионная нейропатия верхней конечности. Заболевание проявляется онемением или появлением "мурашек" в зоне иннервации срединного нерва: большой, указательный и средний пальцы, а также лучевая поверхность безымянного. Пациенты иногда описывают боль области тенара (мышечное возвышение большого пальца), продолжающаяся компрессия нерва приводит к снижению силы и атрофии мышц, сгибающих и противопоставляющих первый палец. Диагноз синдрома карпального канала ставится на основе клинического осмотра, инструментальным подтверждением является электронейромиографическое исследование. Лечение может быть консервативным (медикаментозное и немедикаментозное), хорошие и отличные результаты наблюдаются после проведения операции.
Более подробные факты о синдроме запястного канала:
В 1854 году Paget впервые описал компрессию срединного нерва на уровне запястья и предложил метод лечения, который успешно применяется и по сей день - нейтральная повязка.
В 1913 году впервые предложена операция декомпрессии срединного нерва.
Канал между поперечной связкой запястья и костями запястья имеет около 20 мм вдлину, самое узкое место - 20*10 мм вширину на уровне крючка крючковидной кости.
Внутри запястного канала лежат 10 анатомичесиких структур: 4 глубоких сгибателя пальцев и 4 поверхностных, длинный сгибатель первого пальца и срединный нерв. Нерв является наиболее поверхностной структурой.
От срединного нерва на выходе из канала отходит двигательная ветвь к мышцам большого пальца, однако иногда она отделяется еще внутри туннеля или проходит через толщу ладонной связки, в редких случаях она отходит с локтевой стороны и огибает срединный нерв.
В норме нерв скользит в запястном канале (до 1-1,5 см), в результате сдавления или из-за рубцовых спаек, он перестает скользить и растягивается, что приводит к его повреждению.
Выделяют следующие стадии повреждения:
1. Нейропраксия (neuropraxia) - сегментарная демиелинизация (частичное повреждение оболочки нерва). На этой стадии будет отмечаться замедление проведения нервного импульса. Восстановительный потенциал очень хороший, потому что не поврежден сам нерв (аксон). У большинства пациентов с синдромом запястного канала наблюдается именно первая стадия повреждения нерва.
2. Аксонотмезис (axonotmesis) - есть повреждение самой ткани нерва (аксона), проявляется снижением амплитуды нервного импульса. Восстановление, как правило, возможно, но занимает больше времени.
3. Происходят те же изменения, что и на второй стадии, однако рубцовый компонент гораздо больше выражен внутри нервного окончания. Полное восстановление уже не возможно.
4 и 5 стадии повреждения нерва не встречаются при синдроме запястного канала, они характерны полным прерыванием нервного окончания (аксона).
Интересным феноменом, описанным для компрессионных нейропатий, является double crush syndrome (двойное сдавление), это значит, что даже небольшое сдавление нерва на одном уровне вызывает нарушения транспорта веществ по ходу всего нерва и делает его более чувствительным к компрессии в другом месте. Вот почему при проблемах в шейном отделе позвоночника чаще бывает синдром запястного канала, который и является причиной онемения в пальцах (а вовсе не грыжа диска в шейном отделе позвоночника). К сожалению, многие больные, у которых немеют пальцы долго и безуспешно лечаться от "шейного остеохондроза".
Причин возникновения синдома карпального канала описано очень много, однако в большинстве случаев заболевание является идиопатическим, то есть не имеет какой-либо явной причины.
Вот некоторые состояния, при которых учащается вероятность сдавления срединного нерва: беременность, ожирение, ревматоидный артрит, постоянный гемодиализ, сахарный диабет, алкоголизм, различные сухожильные ганглии и синовиальные кисты, переломы и вывихи на уровне запястья, чрезмерные нагрузки (особенно вибрация).
Основные диагностические тесты:
тест Фалена - сгибание кисти в течение 30-60 секунд вызвает онемение в пальцах,
тест Тинеля - поколачивание в области запястья отдается болью или онемением в пальцах.
Факты о лечении синдрома запястного канала:
В Америке синдром запястного канала выявляется у 1 миллиона взрослых каждый год, проводится 500 тысяч операций по декомпрессии срединного нерва.
В 1993 году в Калифорнии средний счет за лечение без операции составил 5246 долларов, а курс лечения с операцией обошелся в 20925 долларов.
При сравнении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и системных глюкокортикоидов было обнаружено, что гормональные противовоспалительные более эффективны, но дают больше побочных эффектов. А после отмены и тех, и других препаратов симптомы, как правило, возвращаются (1).
Местная инъекция с глюкокортикоидами (наиболее популярный препарат этого ряда в России - дипроспан) вызывала улучшение в течение 1 года только у 24% пациентов (2).
Положительный эффект от инъекции увеличивает вероятность хорошего результата после операции, т.е. если помог укол, то и операция поможет (3).
Витамин В6 может использоваться, как дополнительный фактор. Нет четких рекомендаций относительно его эффективности (4).
Фиксатор в нейтральном положении более эффективен при индивидуальном изготовлении. Наиболее благоприятным положением является 2 +-9 градусов тыльного сгибания и 2 +-6 градусов локтевой девиации, тогда как фабричные фиксаторы имеют около 30 градусов тыльного сгибания (5).
Слабый ультразвук и фонофорез с гидрокортизоном могут быть эффективны при лечении синдрома запястного канала (6).
Изменение условий труда положительно сказывается на пациентах с синдромом запястного канала. Главное условие - это работать с прямой кистью, потому что давление внутри запястного канала может увеличиваться в 12 раз при сгибании-разгибании кисти. Также важно менять нагрузку в течение дня, делать перерывы между повторяющимися движениями.
В норме мышцы-сгибатели сильнее разгибателей, но при чрезмерном смещении баланса силы на сторону сгибателей создаются условия для сдавления срединного нерва. Укрепление разгибателей снижает симптомы синдрома запястного канала (7).
Эффективность упражнений также была в свое время оценена: 43% людей из группы, выполнявших упражнения, были направлены на операцию, а из группы, не делавших упражнения - 71,2% (8).
Занятия йогой также могут быть эффективны (9).
Это важно знать про операцию:
Маленький и большой доступы для рассечения ладонной связки имеют свои плюсы и минусы. При широком разрезе кожи есть возможность идентифицировать все анатомические структуры, однако при миниинвазивной хирургии достигается лучший косметический эффект и снижается болезненность в раннем послеоперационном периоде. Отдаленные результаты сопоставимы.
Основываясь на многолетнем опыте клиники Жанны Д'Арк в г.Нант Франция, можно заявлять, что использование эндоскопической техники для рассечения ладонной связки не дает значимых преимуществ ни в результате лечения, ни в снижении болевого синдрома в послеоперационном периоде, а лишь усложняет и удлиняет операцию, делая ее более дорогой.
Рутинная синовэктомия даже в случае ревматоидного артрита не рекомендуется, достаточно просто рассечения связки.
Ушивать ладонную связку или делать ее пластику не имеет смысла. Хорошие и отличные результаты по данным разных авторов варьируются от 70% до 90% случаев. Порядка 85% пациентов возвращаются к привычным нагрузкам (работе) (10).
Основные риски операции: травма сухожилий и нервов, болезненный послеоперационный рубец, атрофия кожи и депигментации. Иногда после операции развивается такое состояние, как комплексный региональный болевой синдром (альгодистрофия).
Есть наблюдения утверждающие, что пациенты, которые ходили на специальную реабилитацию после операции по поводу синдрома запястного канала, чувствовали себя гораздо лучше через 1 месяц после вмешательства и раньше восстанавливались до уровня привычных нагрузок (11).
Список литературы:
1. Herskoyitz S., Berger A.R., Lipton R.B. "Low dose, short term oral prednisolone in the treatment of carpal tunnel syndrome" Neurology 1995
2. Irwin L.R., Beckett R.,Suman R.K. "Steroid injection for CTS" JBJS 1996
3. Kaplan S.J., Glickel S.Z., Eaton R.G. "Predictive factors in non-surgical treatment of carpal tunnel syndrome" Journal of Hand Surgery 1990
4. Kasdan M.L., Janes C. "CTS and vitamin B6" Plastic reconstructive surgery 1987
5. Weiss N.D., Gordon L., Bloom T. "Position of the wrist associated with the lowest carpal tunnel pressure. Implication for splint design" JBJS 1995
6. Ebenbichler G.R. "Ultrasound treatment for treating the CTS" 1998
7. Serange H., Jia Y.C.,Owens W. "In vivo mesurement of carpal tunnel pressure in the functioning hand" Journal of Hand Surgery 1995
8. Totten P.A., Hunter J.M. "Therapeutic techniques to enhance nerve gliding in thoracic outlet syndrome and CTS" Hand Clin 1991
9. Gartinkel M.S., Singhal A., "Yoga-based intervention for CTS, randomised trial" JAMA 1998
10. Thurston A., Lam N. " Results of open carpal tunnel release: a comprehensive retrospective study of 188 hands" AustNZ J Surg 1997
11. Provinciali L., Giantini A."Usefullness of hand rehabilitation after carpal tunnel surgery" MuscNerve 1996
