Полноценный сайт о хирургии кисти HANDCLINIC.PRO

воскресенье, 2 декабря 2012 г.

Некистевая хирургия, или как мы лечили Юлю.

Для меня история началась с субботы 17 ноября, когда мой друг Алексей Карташкин был крайне немногословен в, казалось бы, спокойном субботнем диалоге. К вечеру я узнал о трагическом ДТП, приключившемся с нашей хорошей знакомой на трассе Скандинавия. Все мы хорошо знаем эту дорогу, ДТП там - обычное дело.
Ну да простите мой профессиональный цинизм, но я четко оценил сложившуюся ситуацию: сломаны оба бедра, уже наложены аппараты внешней фиксации, решены проблемы с травмой живота, больная в ЛОКБ (солидное учреждение) и все идет по плану.


Я говорю Леше: все отлично сработано, по классическим канонам, немного подождем для стабилизации состояния, и получит Юлька свои пару стержней в бедренные кости и начнем расхаживаться потихоньку. Конечно, не лишнее собрать денежку на хорошую железку.
В течение недели происходит смутная кутерьма со сдачей крови и прочей истерикой, а ближе к пятнице Леша рекомендует заехать и пообщаться с коллегами на профессиональной волне, дабы исключить всякое недопонимание.
Я приезжаю в областную, меня представляет мой друг, торакальный хирург, в ординаторской травматологического отделения, как травматолога, то есть коллегу. Я пытаюсь узнать тактику, на что получаю ответ: "А, Маркунина, да сколько можно? Все про нее узнать хотят, она и так все знает. Снимки? - ну пожалуйста."
В итоге выясняется, что дяденьки заказали пластины и планируют открытый накостный остеосинтез широким доступом, короче располосовать девочке галифе от колена и до большого вертела с обеих сторон. Учитывая изначальную неприязнь со стороны местных авторитетов, высказывать свое профессиональное мнение я не решился.
Итак, в течение выходных мы с Лешей принимаем решение эвакуировать нашу красотку из комфортабельной одноместной палаты с сиделкой. План эвакуации краток и прост, как сама простота - буквально напротив в госпиталь ГУВД. Это может показаться странным - чем же ведомственная больница для ментов лучше? Ответ очевиден - кадры решают все.
1. К себе в больницу РАН я ее взять не могу, потому что операционная переезжает после четырехлетнего ремонта и ближайшие 2 недели операций не будет никаких.
2. Феликс Сергеевич Григорян - наш давний друг и товарищ, специалист высочайшего класса, основоположник АО в Петербурге, заведует отделением травматологии в госпитале ГУВД.
3. Госпиталь ГУВД расположен напротив Областной больницы, их объединяет общий пандус.
Итак, план утвержден немногочисленным собранием акционеров. К черту все вежливости и реверансы - надо качественно пришить зайчишке новые ножки, чтобы бегать опять по дорожке.
Мы встречаемся в среду 28 ноября под покровом темного утра с Алексеем на общем пандусе МСЧ 122, ЛОКБ и госпиталя ГУВД, в пакете гостевое одеяло из дома и направление на госпитализацию. Раздобыть каталку удается только на отделении травматологии ГУВД, и только после личного указания верховного главнокомандующего. Сопровождаемые солдатами, мы перекатываемся через двор и попадаем в приемник ЛОКБ. Там Алексей под залог своего водительского сумел раздобыть у Вали матрасик на каталку (транспорт прокачан и мы двигаем дальше). Солдатиков оставили на входе, ибо не было пятаков им на бахилы. Перегрузили Юльку, благо это не сложно (51 кг всего), привязали Патрика для поддержки и выдвинулись в путь. Дальше была некоторая канитель с направлениями и перегрузкой скарба, однако в целом за пару часов мы управились.
Тревожные сообщения дошли до меня уже в четверг - Феликс велел сдуть Патрика (это друг губки-Боба в виде большого гелевого шарика). А в пятницу Феликс Сергеевич сообщает, что Юлю практически сняли со стола из-за случайно выявленного порока сердца, который ну совсем не мешал ей жить последние 29 лет. Оказывается, у них там есть начмед, который уходит в отпуск, а перед этим ответственным мероприятием он становится дюже ссыкливым и запрещает брать любые мало-мальски сомнительные кейсы. Один мой друг пел песенку по такому поводу: "начмед на палочку надет". Однако на палочку надели всех нас...
Путем стремительного мозгового штурма найден выход в виде дружественной нам клиники СОГАЗ.
1. Там одна из лучших по оснащению ортопедических операционных в городе.
2. Они нам доверяют, и туда можно приехать прооперировать своего больного.
3. Это можно сделать в самое ближайшее время.
4. Огромное спасибо Телышеву Валерию Владимировичу за помощь в организации процесса.
Итак, Юля в лоне супер пафосной гламурной медицины снова готовится к главному событию своей жизни (надеюсь, более серьезных проблем с ней не случится).
В субботу я посещаю день рожденья Бориса, будучи трезвенником за рулем, а в воскресенье 2 декабря в 8.45 мы встречаемся в холле ММЦ СОГАЗ.

Все таки чертовски приятно работать в хороших условиях - отличный рентгеновский аппарат, полный набор инструментов и имплантов, прекрасное анестезиологическое пособие и просто дружественная атмосфера дают заряд бодрости для тяжелого труда в воскресенье. Итог - по 2,5 часа на каждую ногу. В правой - стержень практически через проколы в коже, в левой - пластина через 3 небольших отверстия. Кровопотеря не более 300 мл и суперклассное подогреваемое одеяло от анестезиологов бонусом.


Конечно, это еще не выздоровление, конечно, это, наверно, можно было сделать и дешевле, конечно, остается шанс осложнений в виде инфекции и замедленного сращения. Однако, со всей уверенностью могу утверждать, что операцию выполнил отличный хирург в отличных условиях, и все возможное, что от нас зависело, было выполнено.
Все только начинается.

четверг, 15 ноября 2012 г.

Mallet finger или повреждение разгибателя

Если перевести с английского mallet finger, то получиться палец-молоточек. А по-русски правильный диагноз звучит устрашающе и очень академично: "повреждение разгибательного аппарата на уровне дистального межфалангового сустава", далее следует еще добавить какой палец и какая кисть.
Выявить такую болезнь весьма несложно - кончик пальца сгибается и выпрямить его без посторонней помощи становиться невозможно. Он иногда даже не болит и не отекает, некоторые с трудом помнят, как же это произошло.
Для многих этот недуг может показаться пустяком, недостойным внимания, однако согнутый кончик пальца весьма неудобен в обиходе. Заметив такую особенность, пациент приходит к врачу.
Врача это повреждение может поставить в сложную ситуацию - кончик пальца нужно зафиксировать, но чем?
Классический гипс - надежно, дешево, но чертовски громоздко и неудобно.
Маленькая шинка, вырезанная из шприца, - аккуратно, просто, но прилегает не плотно и не дает переразгибания, характерного для дистального сустава.
Фабричные фиксаторы из ортопедических аптек очень трудно подобрать по размеру, и они часто сваливаются.
Мне рассказывали про творческих травматологов, сделавших повязку из жестяной банки - и такой способ тоже имеет право на существование.
Отличным способом фиксации, практически незаметным и удобным в повседневной жизни, может стать проведенная через сустав спица. Что вряд ли обрадует пациента.
Способов может быть много, а результат часто вполне удовлетворительный, ведь на самом деле этот разгибатель, как правило, прирастает к концевой фаланге при должной фиксации. А фиксация должна быть довольно долгой от 6 до 8 недель. Это время хочется провести с комфортом и минимально себя ограничивать в повседневной жизни.
Здесь на помощь должен прийти мой любимый термоформуемый пластик Orfit. Наиболее элегантный и эффективный фиксатор получется из тонкого и прочного пластика.

лечение разрыва разгибателя пальца


Что интересно: лечение с помощью фиксатора можно начинать и спустя несколько месяцев после травмы (2-3) - шансы на восставновление вполне сохраняются.
Несмотря на то, что такой маленький и аккуратный фиксаторчик очень хорошо работает, иногда приходится делать операцию - подшивать разгибатель. Здесь тоже существует несколько техник:
- тенодермодез, это когда сухожилье прошивают насквозь вместе с кожей. Получается весомо-грубо-зримо.
- фиксация на мини-анкеры, более элегантный способ, однако и более дорогой.
В любом случае, шов разгибателя лучше укрепить временной спицей.




среда, 10 октября 2012 г.

Контрактура Дюпюитрена

Оказывается, вовсе не барон Гийом Дюпюитрен впервые заметил болезнь, при которой сгибаются пальцы кисти без какой-либо явной на то причины. Еще в 1614 году это сделал швейцарец Феликс Платер, однако вся слава досталась французу, и сейчас все называют ладонный фасциальный фиброматоз (М72.0 по МКБ10) контрактурой Дюпюитрена.
За последние двести лет мало что изменилось в понимании причин и принципов развития сгибательной контрактуры пальцев кисти. К факторам риска можно отнести наследственную предрасположенность, курение, сахарный диабет, эпилепсию (в двух последних случаях, вероятно, не сама болезнь, а постоянный прием специальных лекарств играет ключевую роль).  Ни одно исследование не доказывает прямую зависимость между тяжелым  физическим трудом и учащением случаев контрактуры Дюпюитрена, то есть постоянная работа руками не может являться причиной, но может способствовать прогрессированию заболевания.
Сгибание пальцев происходит вследствие разрастания и уплотнения ладонного апоневроза (это листок соединительной ткани, который есть у каждого человека).
Диагностика контрактуры Дюпюитрена не требует специальных методов обследования, большинство пациентов выявляют этот недуг самостоятельно.
В начале лечения некоторые пробуют консервативные методы лечения - массаж, упражнения, физиотерапию, однако результаты этих усилий весьма сомнительны.
Для определения показаний к операции используется очень простой тест:  если пациент может положить ладонь на стол, то контрактура невыраженная и операция подождет, а если при попытке положить ладонь на стол, она остается стоять "домиком" - значит есть о чем задуматься.
Не может быть корректна мысль о том, что это простая операция и ее можно сделать, где угодно. Несмотря на внешнюю простоту, это весьма кропотливый и тяжелый труд. Обычный хирург или травматолог может не отнестись с должным почтением к контрактуре Дюпюитрена, такой, казалось бы, обычной проблеме.
Важно понимать, что при выполнении вмешательства в первую очередь следует думать об освобождении нервов, а не сухожилий. Для функции кисти гораздо более важна чувствительность, а не объем движений, поэтому здесь не всегда нужен перфекционизм, лучше пусть палец не до конца разгибается, но хорошо двигается и все чувствует. Главное - это улучшить функцию.
Не так важно, какую именно технику и схему разрезов использует хирург, важно соблюдение базовых принципов и аккуратность. Как правило, открытые раны и недостаток кожи не являются проблемой. Я всегда оставляю первый поперечный разрез незашитым. Гораздо важнее ранняя реабилитация и настрой пациента на сотрудничество и продуктивную работу.
Альтернативой полноценной открытой операции может служить игольчатая апоневротомия. В данном случае фиброзный тяж не удаляется, а пересекается иглой от шприца через проколы в коже. Минусами этой процедуры могут являться ограничение показаний (подходит не для каждой кисти) и более частые рецидивы (палец раньше снова согнется). Несомненными преимуществами можно считать быстрое восстановление и относительную безболезненность.
Новейшим словом в лечении этого заболевания является появление лекарства от контрактуры Дюпюитрена! Компания Pfizer имеет патент на препарат коллагеназы для лечения контрактуры Дюпюитрена под названием Xiapex. Это вещество рассасывает рубцовую ткань при местной инъекции.
Это пока еще очень новое направление в лечении, наблюдения в целом нескольких лет по Америке и Европе. Мне довелось с удовольствием послушать доклады о воодушевляющих результатах лечения контрактуры Дюпюитрена "без операции" и потренироваться на специальных тренажерах (очень важно правильно расположить иглу, иначе можно повредить сгибатели). Такие же результаты показывают коллеги из Казани с использованием отечественного препарата коллализин, однако способ получения столь высокой концентрации коллагеназы остается непонятным и держится в секрете.

вторник, 18 сентября 2012 г.

Несросшийся перелом ладьевидной кости

Часто боль в кисти может быть связана с застарелым переломом ладьевидной кости. Классическая история пациента с ложным суставом ладьевидной кости выглядит примерно так: когда-то давно была травма руки, за помощью не обращался или в травмпункте сделали рентген и сказали, что все нормально и "помажьте мазью, само заживет", со временем боль стала по-меньше, но ограничение движений сохраняется и прежнюю нагрузку кисть уже не выдерживает.
При выполнении рентгенограмм, выявляется перелом ладьевидной кости.  Точно понятно, что накладывать гипс уже поздно, и помочь может только операция. И здесь встает вопрос: оперировать или не оперировать?
Мы достоверно знаем, что нестабильность запястья, которая возникает при подобной травме рано или поздно приводит к остеоартрозу и спонтанное выздоровление не описано в литературе. 
В зависимости от уровня перелома, степени кровоснабжения отломков и динамики прогрессирования болевого синдрома можно попробовать определиться с прогнозом.
Что можно сказать о результатах оперативного лечения?
При анализе 1121 статьи, в которых предложено 36 видов операций, получены следующие результаты (данные из Green's Operative Hand Surgery 6th, 2010):
Фиксация спицами с использованием костной пластики для коррекции угловой деформации приводила к сращению в 77% случаев, тогда как при фиксации винтом уровень сращения был 94%.
Ранние движения в кисти после операции были сравнены с фиксирующей повязкой на 6 и более недель, в результате срослось 74% переломов.
Лечение пациентов с асептическим некрозом проксимального фрагмента было успешным в
88% случаев при использовании кровоснабжаемого костного трансплантата и в 47% при использовании некровоснабжаемой кости и самокомпрессирующего винта.
Основываясь на таких результатах можно заявлять, что фиксация винтом стабильнее фиксации спицей, при достижении стабильного остеосинтеза иногда можно избежать длительной иммобилизации, для подтвержденного асептического некроза фрагмента кости значимо лучшие результаты дает кровоснабжаемый костный трансплантат.

Это интересные научные данные, но все же, делать операцию или нет?

Оперировать несросшийся перелом следует при наличии болей, которые мешают в повседневной жизни. После сращения кости эти боли должны пройти, сила кисти увеличиться и прогрессирование разрушения запястья должно остановиться. Однако не следует ожидать, что рука будет чувствовать себя точно так же, как вторая неповрежденная. Почти всегда сохраняется ограничение движений в кистевом суставе, может быть небольшой отек мягких тканей в месте операционного доступа.

понедельник, 17 сентября 2012 г.

Перелом ладьевидной кости


Переломы ладьевидной кости - наиболее частое место перелома для костей запястья. Такая травма может быть получена при падении на разогнутую кисть или других нагрузках в области запястья.
Для диагностики используется в первую очередь рентген: прямая, боковая и косая проекции. При возникновении подозрений на перелом при осмотре и анализе рентгенограмм мы настоятельно рекомендуем компьютерную томографию. При выполенении КТ можно точно выявить перелом и наличие сопутствующих повреждений.
Несмещенный перелом ладьевидной кости можно лечить консервативно (без операции), лечение заключается в длительной иммобилизации (10-12 недель). В наших силах сделать эти 3 месяца более комфортными, заменив тяжелый гипс на легкий термоформуемый пластиковый фиксатор.  Также возможно оперативное лечение - наиболее эффективным и элегантным способом является закрытый остеосинтез самокомпрессирующим винтом Герберта. Это значит, что введение винта производится под контролем рентгена по спице через прокол в коже. Фиксация перелома винтом позволяет раньше начать движения в кисти и значимо сократить сроки лечения.
Для смещенных переломов, также переломов с компрессией губчатого вещества кости для достижения хорошего результата лечения необходима открытая операция с замещением костного дефекта (костной пластикой).
Достоверно известно, что вероятность сращения перелома ладьевидной кости зависит от уровня перелома - чем проксимальнее (ближе к лучевой кости) линия перелома, тем меньше шансов на сращение.
Почему же так важна ладьевидная кость и так неприятны последствия ее переломов? Дело в том, что кости в запястье связаны сложными биомеханическими взаимоотношениями, и в норме эта система позволяет выполнять большой объем движений при сохранении стабильности. Ладьевидную кость можно назвать связующим звеном между проксимальным и дистальным рядами запястья. Именно на нее ложиться наибольшая нагрузка при хвате и опоре на кисть. При переломе ладьевидной кости развивается нестабильность, которая захватывает все кости запястья.  При потере стабильности происходит износ суставного хряща и развитие остеоартроза, что часто связано с постоянными болями, которые усиливаются при нагрузке.
Даже если на начальном этапе (сразу после травмы), перелом ладьевидной кости не был выявлен и должным образом вылечен, это не значит, что ничего сделать нельзя. Если вас беспокоят боли в запястье, они мешают выполнять привычные движения и ограничивают вашу повседневную активность - это повод обратиться к врачу. На современном этапе развития кистевой хирургии предложено немало способов улучшить стабильность запястья и снять болевой синдром, даже в случае коллапса запястья, связанном с несросшимся переломом ладьевидной кости. Подробнее с этими методиками вы можете ознакомиться в соответствующих разделах. 
Иллюстрации по теме.

вторник, 11 сентября 2012 г.

Фиксаторы для кисти и "пластиковый гипс".


Травмы и переломы у многих прочно ассоциируются с гипсом и большими крепкими мужчинами в белых халатах, его накладывающими.
Также все знают, что гипс и повязки из гипса тяжелые и неудобные, они натирают мозоли, чешутся и доставляют массу неприятностей.
В последнее время получает все бОльшую популярность так называемый "пластиковый гипс", который по блату и за небольшую денежку может наложить травматолог в любом районом травмпункте. Это действительно делает фиксирующую повязку более легкой и комфортной, а процесс выздоровления более приятным. Минусом такой фиксации является отсутствие возможности ее снять самостоятельно. Даже при наличии специалиста это мероприятие довольно трудоемкое и требует специального инструмента (осцилляторной пилы).
Однако прогресс не стоит на месте и появляются все новые решения для наложения фиксирующих повязок. На рынке подобных услуг в Санкт-Петербурге популярен материал Турбокаст и, соответственно, повязки из него. Казалось бы, что может быть лучше: специально раскроенный лист формуется индивидуально под пациента, при повторном разогревании можно внести коррективы, у фиксатора есть молния, и снять его не представляет никаких трудностей. Но и здесь есть небольшой подвох - стоимость.  Розничная цена для ортеза на запястье составляет 5500 рублей, а на локоть 7500 рублей (прайс от 12.01.2012). Конечно, мы привыкли, что за современные технологии приходится платить, но такая цена мне кажется завышенной.
Из рабочей командировки во Францию летом 2012 года я привез материал бельгийской компании Orfit для изготовления ортезов и фиксаторов для кисти и запястья. По философии этот материал очень похож на Турбокаст, но работать с ним намного приятнее и удобнее. Также значимым преимуществом материалов Orfit является цена, мы можем делать фиксаторы в 1,5-2 раза дешевле, чем аналогичные конструкции из Турбокаста. Еще одним важным моментом являются бОльшие возможности для "творчества" - можно отформовать маленькие фиксаторы для пальцев, делать этапные повязки для лечения тугоподвижных суставов, делать динамические повязки для лечения контрактур.
Ортезирование (изготовление индивидуальных фиксаторов) - это не только иммобилизация после травм - переломов и растяжений, но и важный инструмент для консервативного лечения хронических заболеваний, таких как синдром запястного канала, тендинит Де Кервена, артроз основания первой пястной кости (ризартроз) и прочих.
Фото фиксаторов для кисти здесь.

пятница, 17 августа 2012 г.

Компартмент синдром



Хронический компартмент синдром (compartment syndrome) характерен для спортсменов и людей, имеющих большую нагрузку на руки. 
Классическая картина заболевания выглядит так: человек начинает привычную тренировку и через несколько минут возникает боль в мышце (на предплечье - это чаще всего ладонно-внутренняя поверхность). Стоит прекратить нагрузку и боль проходит. Характерные виды спорта - это теннис, гимнастика, вело и мотоспорт, а также другие виды активности, где требуется сильный и долгий хват. 
При осмотре практически не удается найти каких-либо признаков повреждения костей, связок, сухожилий или нервов. Может быть только легкая болезненность по ходу локтевого сгибателя запястья (flexor carpi ulnaris).

Почему же возникает боль в руке? 

Дело в том, что мышечные волокна на предплечье (и не только на предплечье) заключены в нерастяжимые фасциальные футляры. При чрезмерных нагрузках объем мышцы увеличивается, и повышается давление внутри компартмента (несколько мышц, объединенных общей соединительнотканной оболочкой - фасцией). 
Единственным инструментальным методом диагностики является прямое измерение давления в мышце. 
Лечение этого заболевания следует начинать с реабилитационных мероприятий, которые будут включать в себя массаж, мануальную терапию, выполнение специальных упражнений, а также пересмотра техники и режима тренировок. При отсутствии эффекта выполняют фасциотомию - операцию по рассечению фасции, того самого футляра, в котором "тесно" мышце. При этом не обязательно разрезать кожу на всем протяжении мышцы, адекватный релиз (освобождение) мышцы возможен и при использовании нескольких маленьких разрезов. После операции важно снова встретиться с реабилитологом для плавного возвращения к привычным нагрузкам. 

Костный выступ на запястье

Твердое возвышение на тыле кисти может быть связано с краевыми костными разрастаниями в пястно-запястных суставах в основании второй и третьей пястной кости. Это происходит из-за артрозных изменений в этих суставах.
Чаще всего это возвышение ничем не беспокоит, но иногда возникает боль и отек.
Мы достоверно не знаем, почему развивается артроз в этих суставах. Можно предположить, что это связано с значимо меньшим объемом движений в 2 и 3 пястно-запястных суставах по сравнению с 4 и 5 лучами. Такие условия вызывают гораздо бОльшую нагрузку на суставные поверхности и их износ.
Для подтверждения этого диагноза, как правило, достаточно осмотра и рентгенограмм.
Лечение начинают с разгрузки кисти, применения нестероидных противовоспалительных средств в виде местных гелей или в таблетках. При отсутвии эффекта следующим шагом в лечении является местная блокада с глюкокортикостероидным препаратом (дипроспан). Результаты блокады могут быть непредсказуемыми: одни пациенты отмечают снижение болей в течение нескольких недель, некоторые могут полностью избавиться от неприятных ощущений в этой области на несколько лет. Как любая инвазивная процедура, местная блокада может иметь осложнения (гиперпигментация, инфекция, повреждение сухожилий), однако в своей практике я с этим не встречался.
Если и блокада не принесла желаемого результата, тогда следует назначить дату операции. Суть вмешательства заключается в резекции выступающих костных разрастаний. Эта процедура проводится под региональной анестезией, среднее время 30-40 минут.
После операции швы снимают на 14е сутки, и к этому времени, в большинстве случаев, рукой уже можно пользоваться. В первое время могут быть небольшие боли в области операционной раны, с ними вполне можно справиться с помощью обезболивающих препаратов.
Рецидивы, т.е. новые разрастания, после таких операций мне не встречались ни в литературе, ни в практике. 

Синдром перекреста

Синдром перекреста (intersection syndrome) - еще одна форма тендинита на предплечье. Это заболевание встречается гораздо реже теносиновита Де Кервена и имеет другое анатомическое объяснение.
Синдром перекреста называется так, потому что вызван конфликтом скрещивающихся мышц - лучевых разгибателей запястья (длинного и короткого) и короткого разгибателя большого пальца.
Также как для большинства тендинопатий, для синдрома перекреста не удается выделить какой-либо точной причины. Наибольшее значение имеет перегрузка запястья и кисти.
При данном заболевании болезненная точка находится несколько выше на предплечье, чем при тендините Де Кервена и боль усиливается в большей степени при разгибании кисти, а не при движении первого пальца. Часто пациентов пугает характерный хруст при скольжении мышц, однако не следует этого боятся.
Лечение в целом схоже с тендинитом Де Кервена, однако фиксирующий ортез имеет другую конфигурацию (он должен захватывать не только 1 палец, но и кистевой сустав).
При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения (фиксатор, противовоспалительные, лед, физкультура, местная блокада) выполняют операцию, при которой разделяют участвующие в процессе мышцы от сформировавшихся в этой области спаек.
Синдром перекреста может сопровождаться онемением на тыле кисти - в области большого и указательного пальцев. Это происходит из-за вовлечения поверхностной ветви лучевого нерва. Такое состояние называется нейропатией Вартенберга. При положительном результате от консервативной терапии онемение может сохраняться несколько дольше, чем болевой синдром, вызванный тендинитом. При выполнении операции следует учитывать, что так же и веточка нерва нуждается в освобождении от спаек.

Тендинит Де Кервена

Боль в области запястья, связанная с движением 1 пальца была впервые описана швейцарским хирургом Фрицем Де Кервеном в 1895 году.
На данный момент это заболевание имеет несколько названий: болезнь Де Кервена, тендинит Де Кервена, стилоидит, палец геймера, растяжение посудомойки, палец молодой мамы, стенозирующий теносиновит Де Кервена.
Нет одной точной причины возникновения этого состояния, однако существует связь с чрезмерной нагрузкой на большой палец и анатомическими особенностями строения 1 канала разгибателей кисти.
Мы точно знаем, что именно происходит в кисти при тендините Де Кервена. Дело в том, что все сухожилья на кисти проходят в костно-фиброзных влагалищах (каналах) на уровне запястья и по какой-то причине эти каналы становятся слишком узкими для нормального скольжения сухожилий.
Болезнь, описанная Де Кервеном, касается первого компартмента разгибателей кисти, в котором лежат длинная мышца, отводящая большой палец, и короткий разгибатель. Именно эти мышцы в большей степени отвечают за разгибание и отведение первого пальца.
Неудивительно, что боль в запястье часто встречается у молодых мам, которые сталкиваются с новой и непривычной нагрузкой - поднятие своего новорожденного ребенка.
Диагностика тендинита Де Кервена не составляет труда, однако справиться с симптомами бывает непросто. В первую очередь следует найти характерную болезненную точку на верхушке шиловидного отростка лучевой кости, боль будет усиливаться при полном сгибании первого пальца и при его разгибании под нагрузкой (тест Финкельштейна).
Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с артрозом основания первого пальца, синдромом перекреста и нейропатией Вартенберга.
Лечение начинают с разгрузки и противовоспалительной терапии. Разгрузка достигается путем избегания болезненных движений и иммобилизации в ортезе (существуют готовые фиксаторы, также возможно изготовление индивидуального). Противовоспалительные средства могут быть использованы в виде местных гелей и мазей или в таблетках для приема внутрь, хороший эффект будет давать массаж с кубиком льда. В большинстве случаев это заболевание поддается консервативному лечению.
Следующим шагом может быть местная инъекция с гормональным противовоспалительным препаратом (дипроспан). Достоверные данные о продолжительности эффекта от блокады со стероидами отсутствуют, наверняка можно заявлять, что эта процедура значимо снижает боль при нагрузке и может служить промежуточным шагом между консервативным лечением и операцией.
Наиболее патогенетически обоснованным методом лечения является рассечение 1 компартмента разгибателей и освобождение сухожилий, т.е. операция. При этом делается поперечный разрез до 1,5 см в проекции шиловидного отростка лучевой кости и рассекается связка, удерживающая сухожилья. При выполнении данного вмешательства мы зачастую отмечаем, насколько толстым и плотным может становиться этот удерживатель разгибателей. Это придает уверенности в том, что при длительном течении тендинита Де Кервена, операция - это единственный выход из положения.

пятница, 13 июля 2012 г.

Синдром запястного канала



Синдром запястного канала - это заболевание, вызванное сдавлением срединного нерва на уровне запястья, это наиболее частая компрессионная нейропатия верхней конечности. Заболевание проявляется онемением или появлением "мурашек" в зоне иннервации срединного нерва: большой, указательный и средний пальцы, а также лучевая поверхность безымянного. Пациенты иногда описывают боль области тенара (мышечное возвышение большого пальца), продолжающаяся компрессия нерва приводит к снижению силы и атрофии мышц, сгибающих и противопоставляющих первый палец. Диагноз синдрома карпального канала ставится на основе клинического осмотра, инструментальным подтверждением является электронейромиографическое исследование. Лечение может быть консервативным (медикаментозное и немедикаментозное), хорошие и отличные результаты наблюдаются после проведения операции.





Более подробные факты о синдроме запястного канала:

В 1854 году Paget впервые описал компрессию срединного нерва на уровне запястья и предложил метод лечения, который успешно применяется и по сей день - нейтральная повязка.
В 1913 году впервые предложена операция декомпрессии срединного нерва.
Канал между поперечной связкой запястья и костями запястья имеет около 20 мм вдлину, самое узкое место - 20*10 мм вширину на уровне крючка крючковидной кости.
Внутри запястного канала лежат 10 анатомичесиких структур: 4 глубоких сгибателя пальцев и 4 поверхностных, длинный сгибатель первого пальца и срединный нерв. Нерв является наиболее поверхностной структурой.
От срединного нерва на выходе из канала отходит двигательная ветвь к мышцам большого пальца, однако иногда она отделяется еще внутри туннеля или проходит через толщу ладонной связки, в редких случаях она отходит с локтевой стороны и огибает срединный нерв.
В норме нерв скользит в запястном канале (до 1-1,5 см), в результате сдавления или из-за рубцовых спаек, он перестает скользить и растягивается, что приводит к его повреждению.

Выделяют следующие стадии повреждения:

1. Нейропраксия (neuropraxia) - сегментарная демиелинизация (частичное повреждение оболочки нерва). На этой стадии будет отмечаться замедление проведения нервного импульса. Восстановительный потенциал очень хороший, потому что не поврежден сам нерв (аксон). У большинства пациентов с синдромом запястного канала наблюдается именно первая стадия повреждения нерва.
2. Аксонотмезис (axonotmesis) - есть повреждение самой ткани нерва (аксона), проявляется снижением амплитуды нервного импульса. Восстановление, как правило, возможно, но занимает больше времени.
3. Происходят те же изменения, что и на второй стадии, однако рубцовый компонент гораздо больше выражен внутри нервного окончания. Полное восстановление уже не возможно.
4 и 5 стадии повреждения нерва не встречаются при синдроме запястного канала, они характерны полным прерыванием нервного окончания (аксона).

Интересным феноменом, описанным для компрессионных нейропатий, является double crush syndrome (двойное сдавление), это значит, что даже небольшое сдавление нерва на одном уровне вызывает нарушения транспорта веществ по ходу всего нерва и делает его более чувствительным к компрессии в другом месте. Вот почему при проблемах в шейном отделе позвоночника чаще бывает синдром запястного канала, который и является причиной онемения в пальцах (а вовсе не грыжа диска в шейном отделе позвоночника). К сожалению, многие больные, у которых немеют пальцы долго и безуспешно лечаться от "шейного остеохондроза".
Причин возникновения синдома карпального канала описано очень много, однако в большинстве случаев заболевание является идиопатическим, то есть не имеет какой-либо явной причины.
Вот некоторые состояния, при которых учащается вероятность сдавления срединного нерва: беременность, ожирение, ревматоидный артрит, постоянный гемодиализ, сахарный диабет, алкоголизм, различные сухожильные ганглии и синовиальные кисты, переломы и вывихи на уровне запястья, чрезмерные нагрузки (особенно вибрация).

Основные диагностические тесты:

тест Фалена - сгибание кисти в течение 30-60 секунд вызвает онемение в пальцах,
тест Тинеля - поколачивание в области запястья отдается болью или онемением в пальцах.

Факты о лечении синдрома запястного канала:

В Америке синдром запястного канала выявляется у 1 миллиона взрослых каждый год, проводится 500 тысяч операций по декомпрессии срединного нерва.
В 1993 году в Калифорнии средний счет за лечение без операции составил 5246 долларов, а курс лечения с операцией обошелся в 20925 долларов.
При сравнении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и системных глюкокортикоидов было обнаружено, что гормональные противовоспалительные более эффективны, но дают больше побочных эффектов. А после отмены и тех, и других препаратов симптомы, как правило, возвращаются (1).
Местная инъекция с глюкокортикоидами (наиболее популярный препарат этого ряда в России - дипроспан) вызывала улучшение в течение 1 года только у 24% пациентов (2).
Положительный эффект от инъекции увеличивает вероятность хорошего результата после операции, т.е. если помог укол, то и операция поможет (3).
Витамин В6 может использоваться, как дополнительный фактор. Нет четких рекомендаций относительно его эффективности (4).
Фиксатор в нейтральном положении более эффективен при индивидуальном изготовлении. Наиболее благоприятным положением является 2 +-9 градусов тыльного сгибания и 2 +-6 градусов локтевой девиации, тогда как фабричные фиксаторы имеют около 30 градусов тыльного сгибания (5).
Слабый ультразвук и фонофорез с гидрокортизоном могут быть эффективны при лечении синдрома запястного канала (6).
Изменение условий труда положительно сказывается на пациентах с синдромом запястного канала. Главное условие - это работать с прямой кистью, потому что давление внутри запястного канала может увеличиваться в 12 раз при сгибании-разгибании кисти. Также важно менять нагрузку в течение дня, делать перерывы между повторяющимися движениями.
В норме мышцы-сгибатели сильнее разгибателей, но при чрезмерном смещении баланса силы на сторону сгибателей создаются условия для сдавления срединного нерва. Укрепление разгибателей снижает симптомы синдрома запястного канала (7).
Эффективность упражнений также была в свое время оценена: 43% людей из группы, выполнявших упражнения, были направлены на операцию, а из группы, не делавших упражнения - 71,2% (8).
Занятия йогой также могут быть эффективны (9).

Это важно знать про операцию:

Маленький и большой доступы для рассечения ладонной связки имеют свои плюсы и минусы. При широком разрезе кожи есть возможность идентифицировать все анатомические структуры, однако при миниинвазивной хирургии достигается лучший косметический эффект и снижается болезненность в раннем послеоперационном периоде. Отдаленные результаты сопоставимы.
Основываясь на многолетнем опыте клиники Жанны Д'Арк в г.Нант Франция, можно заявлять, что использование эндоскопической техники для рассечения ладонной связки не дает значимых преимуществ ни в результате лечения, ни в снижении болевого синдрома в послеоперационном периоде, а лишь усложняет и удлиняет операцию, делая ее более дорогой.
Рутинная синовэктомия даже в случае ревматоидного артрита не рекомендуется, достаточно просто рассечения связки.
Ушивать ладонную связку или делать ее пластику не имеет смысла. Хорошие и отличные результаты по данным разных авторов варьируются от 70% до 90% случаев. Порядка 85% пациентов возвращаются к привычным нагрузкам (работе) (10).
Основные риски операции: травма сухожилий и нервов, болезненный послеоперационный рубец, атрофия кожи и депигментации. Иногда после операции развивается такое состояние, как комплексный региональный болевой синдром (альгодистрофия).
Есть наблюдения утверждающие, что пациенты, которые ходили на специальную реабилитацию после операции по поводу синдрома запястного канала, чувствовали себя гораздо лучше через 1 месяц после вмешательства и раньше восстанавливались до уровня привычных нагрузок (11).

Список литературы:
1. Herskoyitz S., Berger A.R., Lipton R.B. "Low dose, short term oral prednisolone in the treatment of carpal tunnel syndrome" Neurology 1995
2. Irwin L.R., Beckett R.,Suman R.K. "Steroid injection for CTS" JBJS 1996
3. Kaplan S.J., Glickel S.Z., Eaton R.G. "Predictive factors in non-surgical treatment of carpal tunnel syndrome" Journal of Hand Surgery 1990
4. Kasdan M.L., Janes C. "CTS and vitamin B6" Plastic reconstructive surgery 1987
5. Weiss N.D., Gordon L., Bloom T. "Position of the wrist associated with the lowest carpal tunnel pressure. Implication for splint design" JBJS 1995
6. Ebenbichler G.R. "Ultrasound treatment for treating the CTS" 1998
7. Serange H., Jia Y.C.,Owens W. "In vivo mesurement of carpal tunnel pressure in the functioning hand" Journal of Hand Surgery 1995
8. Totten P.A., Hunter J.M. "Therapeutic techniques to enhance nerve gliding in thoracic outlet syndrome and CTS" Hand Clin 1991
9. Gartinkel M.S., Singhal A., "Yoga-based intervention for CTS, randomised trial" JAMA 1998
10. Thurston A., Lam N. " Results of open carpal tunnel release: a comprehensive retrospective study of 188 hands" AustNZ J Surg 1997
11. Provinciali L., Giantini A."Usefullness of hand rehabilitation after carpal tunnel surgery" MuscNerve 1996



четверг, 12 июля 2012 г.

Переломы пальцев и пястных костей

Переломы пястных костей и фаланг пальцев - это наиболее частые переломы верхней конечности.
Большинство переломов кисти являются стабильными и поддаются консервативному лечению. Репозиция, функциональная иммобилизация и ранняя реабилитация дают хорошие результаты.

При выборе метода лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев следует принимать во внимание следующие факторы:

  •  Локализация перелома (разделяют внутри- и внесуставные переломы) 
  •  Геометрию перелома (поперечный, косой, оскольчатый) 
  •  Смещение отломков (угловое, ротационное, укорочение) 
  •  Дополнительные повреждения (открытый или закрытый перелом, повреждение  мягких тканей и костные дефекты) 
  • Стабильность перелома 
  • Немаловажным также является возраст пациента, его профессия, социально-экономический статус, наличие сопутствующих заболеваний и согласие больного соблюдать рекомендации врача.  
Как утверждал Alfred Swanson (один из основоположников кистевой хирургии), переломы кисти могут быть сложными, вследствие развития деформации из-за отсутствия лечения, появления тугоподвижности из-за чрезмерного лечения, а также деформации и тугоподвижности из-за плохого лечения.
В течение последних 30 лет оперативное лечение переломов костей кисти приобрело бОльшую популярность по следующим причинам:

  • Появление новых имплантов: маленькие винты (канюлированные самосверлящие и самонарезающие) позволяют выполнять фиксацию перелома через проколы в коже, есть минипластины с низким профилем, удобные для адаптации к маленьким фрагментам, аппараты внешней фиксации для малых костей
  • Лучшее осознание механики переломов и внутренней фиксации
  • Более высокие функциональные запросы пациентов 
  • Лучшее диагностическое оборудование: спиральная компьютерная томография и применение рентгена в операционной, что особенно важно для миниинвазивной хирургии
  • Распространение такой специальности, как хирургия кисти 
  • Улучшение качества проводниковой анестезии 
  • Улучшение качества реабилитации после операции: специальные повязки, термоформуемые ортезы и разработанные программы упражнений 
В заключение следует отметить, что длительная иммобилизация может вызывать тугоподвижность суставов и ее следует избегать. Однако, чрезмерно агрессивная оперативная активность неизбежно связана с увеличением количества осложнений, таких как повреждение мягких тканей, рубцовые спайки на сухожильях, инфекция, а также необходимостью повторного вмешательства для удаления имплантов.

В каждом конкретном случае должен быть найден разумный баланс рисков и преимуществ того или иного способа лечения.